品种停用，院长撤职！用药格局大变！

如果把辅助用药、中药注射剂等重点监控药品按临床路径、药品说明书、临床诊疗指南等，制定使用病种及限制使用范围，将会怎样？

按类别监控自不必说，非治疗性辅助用药、营养性药品、中药注射剂、抗菌药物向来都是各省市重点监控的类型。而目前除了河北，还没有其他省市对重点监控品种制定“量身打造”的管控措施，如果照此执行，这些品种后果不堪设想！

按病种付费，通俗说就是治疗某个疾病要花多少钱。这其中包含药品、耗材、诊断、治疗、手术、护理、床位等等项目，打包付费，设限报销，避免人为大处方、过度治疗、滥用医疗资源。

在推行按病种付费之前，国家就大力推行临床路径管理。临床路径相当于是医生用药的标准化SOP，临床路径管理是按病种付费的基础。

一旦医院按病种付费后，超出费用标准的全都是医院负担。因此药品首当其冲成为医院开刀的对象，药品能否进入临床路径将是实现销售的前提条件。

早在2016年1月，安徽省就发文明确指出21种药品不能纳入临床路径表单，这样一来，相当于给这些药品判了死刑。粗略估计，目前市场上95%的药品都进不了临床路径。

超说明书用药又称「药品说明书外用法」、「药品未注册用法」，是指药品使用的适应证、剂量、疗程、途径或人群等未在药监部门批准的药品说明书记载范围内的用法。

目前，我国虽然尚无全国范围内超说明书用药情况的调查数据，但超说明书用药现象非常普遍。一方面是因为新药批准时往往基于有限数据，大多药品上市后会进行优化探索研究，致使临床实践与说明书内容脱节。

另一方面除了临床的实际需要，则是制药公司的“超适应症推广”，通常是出于商业目的，有意诱导医院和医生，超出药品说明书适应症范围用药。同时，也由于监管不力，以致于很多药品动辙宣传自己为全科用药。

而一旦严格按照说明书用药的话，医生的处方越来越严谨，这将对很多药品造成严重打击，其销量将会直线下降。

指南一般是按照循证医学原理、参照国际通用的证据和推荐标准、结合临床工作需要而制定的临床常用的检查、治疗、用药的使用技术工具书。

可以说指南是既有着临床用药的推荐性作用，也有着限制性作用，作为范本的各类指南也有很多种，但指南的进入门槛一般较高，能进入的品种也是少之又少。应该说，市场上80-90%的品种无缘指南。

像河北这样多维度的严控措施，有着将重点监控品种“赶尽杀绝“的狠劲，而其他省市的一些做法也不乏“稳准狠”。

稳+准：设定重点监控药品的数量及进入方式，一般排名前10的品种大概率进入。

淄博：锁定目标，定点清除

原则上三级(包括参照三级管理)公立医院增加不少于5个药品品种，且药品监控总量不少于30种；

二级公立医院增加不少于2个药品品种，且药品监控总量不少于20种作为本单位重点监控药品目录。

到2018年9月底，全市各二级及以上公立医院销售金额排名前10位的药品目录中不含有各单位公布的重点监控药品。

除了日常使用受限外，医保支付也对重点监控品种进行相应的限制。比较有代表性的有福建、安徽两省。

狠：直接停药，院长撤职

比如，2017年末，四川省卫计委下发通知，要求重点监控质子泵抑制剂、中药注射剂、强化激素类药物、抗肿瘤药物、辅助用药，规定若控费不达标，医院将面临降级，院长或被撤职；

贵州、山东等省更是由于医疗费用增幅过大，传出某些大型三甲医院对用量大、排名靠前的药品、耗材直接停用。

福建：分类管理，定向限制

福建10标，将采购目录分为竞争性和非竞争性目录，并在竞争性目录中进一步将药品分成治疗性、辅助性和营养性三类，实行不同的医保支付政策并创造性的提出了“万能辅助用药”的概念，在医保报销时，自然对这些品种毫不客气，支付比例从70%到0%，令人咋舌。

竞争性目录内万能辅助用药（含中药注射剂）、非竞争性目录的独家万能辅助用药、独家除肠内营养剂的一般营养用药，三个谈判品种（报销50%）

竞争性目录中的营养性用药、非竞争性目录内的独家普通辅助用药（报销60%）

竞争性目录内普通辅助用药（含中药注射剂）、非竞争性目录内独家费治疗特殊病患群体用药的其他一般性治疗性用药，独家肠内营养剂（报销70%

中药注射剂非股价基药目录内产品（报销0%）

安徽：分层管理、支付受限，按病种付费+临床路径管理

2017年，安徽就发布过该省的重点监控药品目录，分为三个：

基层医疗卫生机构重点药品监控目录

县级以上医院重点药品监控目录(抗生素类)

县级以上医院重点药品监控目录(非抗生素类)

近日，安徽合并药品目录，医保支付分为甲类、乙类和重点监控乙类，其中：

甲类按1.0系数报销，中药饮片纳入甲类管理（不含中药配方颗粒）；

不属于甲类的纳入乙类管理，工伤保险按1.0系数报销，城镇职工医保和生育保险按0.8系数报销，城乡居民基本医保按0.7系数报销；

重点监控品种按乙类管理，按0.5系数报销。

并结合按病种付费+临床路径管理，在全省推行。